PenSam Form

Angiv dato for din diagnose

Hvilken diagnose har du fået stillet (dækkede diagnoser før 1.1.2025)?*

Hvilken diagnose har du fået stillet (dækkede diagnoser efter 1.1.2025)?*

Blev blodproppen / hjerneblødningen påvist ved CT- eller MR- skanning på sygehuset ved indlæggelsen? Ja Nej

Ring til PenSam på 44 39 30 50. Vi gør opmærksom på, at du først kan ansøge 30 dage efter indlæggelsen, og der skal være dokumenteret neurologiske følger til stede efter de 30 dage.

Er operation / behandling gennemført? - eller er du optaget på venteliste til operation? Ja Nej

Hvis nej, så er diagnosen ikke dækket, og du kan ikke søge erstatning her – ring evt. til PenSam på 44 39 30 50.

Er operation / behandling gennemført? - eller er du optaget på venteliste til operation? Ja Nej

Hvis nej, så er diagnosen ikke dækket, og du kan ikke søge erstatning her – ring evt. til PenSam på 44 39 30 50.

Har du fået foretaget operation eller er du optaget på venteliste til hjertekirurgisk behandling af en hjerteklap? Ja Nej

Hvis nej, så er diagnosen ikke dækket, og du kan ikke søge erstatning her – ring evt. til PenSam på 44 39 30 50.

Har du været i medicinsk behandling i mere end 6 måneder efter du fik stillet diagnosen, eller har du fået indopereret et avanceret pacemakersystem? Ja Nej

Hvis nej, så kan du ikke søge erstatning endnu – ring evt. til PenSam på 44 39 30 50.

Er det hudkræft du er ramt af? Ja Nej

Hvis ja, så er diagnosen ikke dækket, og du kan ikke søge erstatning her – ring evt. til PenSam på 44 39 30 50.

Er du kommet i dialysebehandling eller er du optaget på venteliste til transplantation? Ja Nej

Hvis nej, så er diagnosen ikke dækket, og du kan ikke søge erstatning her – ring evt. til PenSam på 44 39 30 50.

Er der gået mindst 3 måneder siden du fik stillet diagnosen? Ja Nej

Hvis nej, så kan du ikke søge erstatning endnu – ring evt. til PenSam på 44 39 30 50.

Er der gået mindst 3 måneder siden du fik stillet diagnosen? Ja Nej

Hvis nej, så kan du ikke søge erstatning endnu – ring evt. til PenSam på 44 39 30 50

Er der gået mindst 6 måneder side du fik stillet diagnosen? Ja Nej

Hvis nej, så kan du ikke søge endnu – ring evt. til PenSam på 44 39 30 50.

Har du mistet synet totalt, permanent og irreversibelt på begge øjne? Ja Nej

Hvis nej, så kan du ikke søge erstatning endnu – ring evt. til PenSam på 44 39 30 50.

Har du mistet hørelsen totalt og irreversibelt på begge ører? Ja Nej

Hvis nej, så kan du ikke søge erstatning endnu – ring evt. til PenSam på 44 39 30 50.

Hvilken behandling er der tale om (gennemført eller planlagt)?* Bypass-operation Ballonudvidelse af hjertets kranspulsårer

Hvilken type kræftsygdom er der tale om?* Har du tidligere haft en kræftsygdom?* Ja Nej

Der skal være gået mindst 7 år mellem to kræftdiagnoser, før du kan ansøge igen. Ring til os på 44 39 30 50 for mere information.

Hvornår blev behandlingen af den kræftsygdom, som du tidligere har haft, afsluttet?* Har du fået antihormonbehandling? Ja Nej

Hvis du har fået antihormonbehandling skal der være gået 7 år fra afsluttet behandlingen.

Afsluttet behandling er fastsat til at være 3 år efter pågbegyndt antihormonbehandling, selvom du modtager behandlingen i længere tid.

Du kan som hovedregel regne med at der skal være gået 10 år mellem to kræftdiagnoser, hvis du har modtaget antihormonbehandling som en del af behandlingen af første diagnose.

Hvor mange år har du fået antihormonbehandling?

Har du haft samme diagnose før? Ja Nej

Vær opmærksom på, at hvis du har haft samme eller lignende diagnose før, kan du som hovedregel ikke søge igen, og det gælder også, selv om diagnosen er stillet før optagelsen i pensionsordningen.

Der gælder dog særlige betingelser for diagnoserne hjertesygdomme og organtransplantation. Her kan der være mulighed for at få en udbetaling igen under visse betingelser. Hvis det er en af de diagnoser du er ramt af igen skal du ringe til os på 4439 3050.

Hvor har du fået stillet din nuværende diagnose?* Sygehus Speciallæge

På hvilket sygehus har du fået stillet diagnosen? *

Hvilken afdeling har stillet diagnosen?*

Hvilken speciallæge har har stillet diagnosen?*

Hvor længe var du indlagt?* (antal dage)

Har du, efter du fik stillet diagnosen, modtaget nogen form for genoptræning?* Ja Nej

Hvor har du modtaget genoptræningen henne?

Har du mulighed for at vedhæfte journalen? * Ja Nej

Vedhæft journal

Du kan maks. uploade 10 Mb af dokumenter og billeder. Du kan kun uploade filer med følgende filformat; .pdf

Er du indforstået med, at vi udbetaler til din NemKonto? Ja Nej - Ønsker udbetaling til en anden konto, f.eks. en kreditorbeskyttet konto

Hvis du ønsker udbetaling til en anden konto end NemKonto, er det et krav, at du skal have udfyldt en bankerklæring og den skal underskrives af din bank. Det er banken, som afgør, om du kan få oprettet kontoen. Du vil få tilsendt bankerklæringen, når vi vender tilbage med yderligere information i din sag.

Hvis du har yderligere kommentarer, så skriv dem nedenfor

Dit navn:

Dit telefonnummer* Din e-mail*

”Jeg erklærer på tro og love, at alle oplysninger herover og vedhæftet er korrekte. Jeg er indforstået med, at det kan have konsekvenser, hvis oplysningerne er urigtige. Konsekvenser kan være, at PenSam kan kræve en eventuelt udbetalt sum tilbagebetalt af dig.

Jeg er enig i ovenstående*

*Skal udfyldes

Samtykke til behandling af oplysninger, når jeg er kommet til skade eller er blevet syg

For at kunne behandle din ansøgning om udbetaling har PenSam brug for dit samtykke til at indhente og behandle relevante oplysninger om dig.

Med dit samtykke kan PenSam;

- Indhente oplysninger om dit helbred og din arbejdsevne
- Indhente oplysninger fra sundhedspersoner, hospitaler og kommuner
- Indhente oplysninger fra din nuværende eller tidligere arbejdsgiver
- Videregive nødvendige oplysninger i forbindelse med behandlingen af din forsikringssag

Samtykket gælder i 1 år fra underskrift.

Dine rettigheder

- Du kan til enhver tid trække dit samtykke tilbage.
- Hvis du gør det, kan det påvirke vores mulighed for at behandle din ansøgning.
- Oplysninger kan indhentes for op til 5 år før sygdommens blev diagnostiseret eller 5 år før skadestidspunktet.

Se vilkår for dette samtykke

Dit navn:

Dit telefonnummer* Din e-mail*

Jeg bekræfter at de oplyste information er rigtige og acceptere vilkår for samtykke*