Hvilken diagnose har du fået stillet (dækkede diagnoser før 1.7.2022)?*

Abnorm udposning af en af hjernens pulsårer (aneurisme) eller karmisdannelse i hjernen (AV-malfor-mation) inkl. kavernøst angiom AIDS ALS Akut blodprop i hjertet (hjerteinfarkt) Alzheimers sygdom Aorta sygdom (sygdom i hovedpulsåren) Blindhed Følger efter Borreliainfektion (TBE) i nervesystemet efter flåtbid Dissemineret sklerose Døvhed Følger efter visse godartede svulster Følger efter hjerne- eller hjernehindebetændelse Alvorlige og neurologiske følger efter hjerneblødning eller blodprop i hjernen Hjerteklapsygdom Kritiske kræftsygdomme Kronisk hjertesvigt med betydelig nedsat funktionsevne Livstruende nyresvigt Muskelsvind og neuromuskulære sygdomme Primær Parkinsons sygdom med vedvarende symptomer Planlagt eller gennemført bypass- eller ballonoperation Planlagt eller gennemført ballon-operation Planlagt større organtransplantation Større forbrændinger, forfrysninger eller ætsninger Terminal sygdom

Hvilken diagnose har du fået stillet (dækkede diagnoser efter 1.7.2022)?*

Abnorm udposning af en af hjernens pulsårer (aneurisme) eller karmisdannelse i hjernen (AV-malformation) inkl. kavernøst angiom AIDS ALS Akut blodprop i hjertet (hjerteinfarkt) Alzheimers sygdom Aorta sygdom (sygdom i hovedpulsåren) Blindhed Dissemineret sklerose Døvhed Følger efter Borreliainfektion (TBE) i nervesystemet efter flåtbid Følger efter visse godartede svulster Følger efter hjerne- eller hjernehindebetændelse Alvorlige og neurologiske følger efter hjerneblødning eller blodprop i hjernen Hjerteklapsygdom Kritiske kræftsygdomme Kronisk hjertesvigt med betydelig nedsat funktionsevne Livstruende nyresvigt Muskelsvind og neuromuskulære sygdomme Primær Parkinsons sygdom med vedvarende symptomer Planlagt eller gennemført bypass-operation Planlagt eller gennemført ballon-operation Planlagt større organtransplantation Større forbrændinger, forfrysning eller ætsning Terminal sygdom

Hvilken type kræftsygdom er der tale om?* Har du tidligere haft en kræftsygdom?* Ja Nej Hvis ja, hvornår blev behandlingen af den kræftsygdom, som du tidligere har haft, afsluttet?*

Har du haft samme diagnose før? Ja Nej

Vær opmærksom på, at hvis du har haft samme eller lignende diagnose før, kan du som hovedregel ikke søge igen, og det gælder også, selv om diagnosen er stillet før optagelsen i pensionsordningen.

Hvor har du fået stillet din nuværende diagnose?* Sygehus Speciallæge

Hvilket sygehus har stillet diagnosen?*

Hvilken afdeling har stillet diagnosen*

Hvilken speciallæge har har stillet diagnosen?*

Du kan maks. uploade 10 Mb af dokumenter og billeder. Du kan kun uploade filer med følgende filformat; .pdf

Har du, efter du fik stillet diagnosen, modtaget nogen form for genoptræning?* Ja Nej Hvis ja, beskriv hvilken genoptræning du har modtaget Hvor har du modtaget genotræningen henne?

Er du indforstået med, at vi udbetaler til din NemKonto? Ja Nej

For at få udbetalt til en anden konto end NemKonto er det et krav, at du skal få udfyldt en bankerklæring, der skal underskrives af din bank. Du vil få tilsendt erklæringen, når vi kontakter dig. Du har også mulighed for allerede nu selv at finde erklæringen på pensam.dk/bankerklæring, så du kan komme i gang med at få din bank til at underskrive den.

Hvis du har yderligere kommentarer, så skriv dem nedenfor

”Jeg erklærer på tro og love, at alle oplysninger herover og vedhæftet er korrekte. Jeg er indforstået med, at det kan have konsekvenser, hvis oplysningerne er urigtige. Konsekvenser kan være, at PenSam kan kræve en eventuelt udbetalt sum tilbagebetalt af dig.

Jeg er enig i ovenstående*

*Skal udfyldes