PenSam Form

Dit navn* Dit telefonnummer* Din e-mail*

Du kan maks. uploade 5 Mb af dokumenter og billeder. Du kan kun uploade filer med følgende filformat; .pdf .jpg og .png.

Fra hvilken dato begynder din forlængelse af sygedagpenge?*

Du kan maks. uploade 5 Mb af dokumenter og billeder. Du kan kun uploade filer med følgende filformat; .pdf .jpg og .png.

Er du fratrådt dit job, eller har du besluttet, hvornår du fratræder? Ja Nej

Hvis du ikke har fastsat en dato for din fratrædelse så kan vi desværre ikke behandle din ansøgning endnu.

Hvis ja, oplys datoen for fratrædelse

Du kan maks. uploade 5 Mb af dokumenter og billeder. Du kan kun uploade filer med følgende filformat; .pdf .jpg og .png.

Hvilken type sygdom er den væsentligste årsag til, at du har fået forlænget dine sygedagpenge?

Hvornår havde du din første sygedag?

Er du, eller har du været i fleksjob eller ansat som peer-medarbejder? Ja Nej

Hvis ja, hvornår har du være i fleksjob eller som peer-medarbejder?

Fleksjob start Fleksjob stop

Har du børn under 21 år?* Ja Nej

Hvis du er i pensionsmodellen Pension90, så er du ikke omfattet af børnepension.

Du kan maks. uploade 5 Mb af dokumenter og billeder. Du kan kun uploade filer med følgende filformat; .pdf .jpg og .png.

Er du indforstået med, at vi udbetaler til din NemKonto? Ja Nej

Du kan maks. uploade 5 Mb af dokumenter og billeder. Du kan kun uploade filer med følgende filformat; .pdf .jpg og .png.

*Skal udfyldes