Dit navn*
Dit telefonnummer*
Din e-mail*
Vedhæft det samtykke, du har underskrevet i Trin 1 ovenfor*
Du kan maks. uploade 5 Mb af dokumenter og billeder. Du kan kun uploade filer med følgende filformat; .pdf .jpg og .png.
Fra hvilken dato får du udbetalt offentlig førtidspension?
Vedhæft afgørelsen om tilkendelse af offentlige førtidspension*
Du kan maks. uploade 5 Mb af dokumenter og billeder. Du kan kun uploade filer med følgende filformat; .pdf .jpg og .png.
Har du modtaget rehabiliteringsteamets indstilling?*
Ja
Nej
Hvis du ikke vedhæfter indstillingen skal du være opmærksom på at det vil tage længere tid at behandle din ansøgning.
Vedhæft rehabiliteringsteamets indstilling*
Du kan maks. uploade 5 Mb af dokumenter og billeder. Du kan kun uploade filer med følgende filformat; .pdf .jpg og .png.
Er du fratrådt dit job, eller har du besluttet, hvornår du fratræder?*
Ja
Nej
Hvis du ikke har fastsat en dato for din fratrædelse så kan vi desværre ikke behandle din ansøgning endnu.
Hvis ja, oplys datoen for fratrædelse
Vedhæft eventuelt dokumentation for din fratrædelses
Du kan maks. uploade 5 Mb af dokumenter og billeder. Du kan kun uploade filer med følgende filformat; .pdf .jpg og .png.
Hvilken type sygdom er den væsentligste årsag til, at du har fået tilkendt offentlig førtidspension?*
Hvornår havde du din første sygedag?*
Er du, eller har du været ansat i et fleksjob eller ansat som peer-medarbejder?*
Ja
Nej
Hvis ja, hvornår har du være ansat i fleksjob eller som peer-medarbejder?
Ansættelse start
Ansættelse stop
Har du børn under 21 år?
Ja
Nej
Hvis du er i pensionsmodellen Pension90, så er du ikke omfattet af børnepension.
Vedhæft legitimationsoplysninger på børn under 21 år - se forklaring øverst på siden
Du kan maks. uploade 5 Mb af dokumenter og billeder. Du kan kun uploade filer med følgende filformat; .pdf .jpg og .png.
Er du indforstået med, at vi udbetaler til din NemKonto?
Ja
Nej
Vedhæft erklæring fra din bank*
Du kan maks. uploade 5 Mb af dokumenter og billeder. Du kan kun uploade filer med følgende filformat; .pdf .jpg og .png.
Jeg er enig i ovenstående*
*Skal udfyldes